Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki

Dokumenty

KARTA  ZAPISU  DZIECKA

na rok szkolny  2019/2020

 

 

        

    Proszę o przyjęcie dziecka do klasy drugiej  Katolickiej Szkoły Podstawowej

                w Częstochowie.

 

Dane  osobowe  dziecka

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      PESEL    

 

        Imię ……………………….  Drugie imię …………………… Nazwisko ………………………….

 

        Data urodzenia …………………………… Miejsce urodzenia ……………………………………..

 

       Adres zamieszkania dziecka

 

       Ulica ………………………………………………………….. Nr domu ……….. Nr lokalu ………..

 

       Kod pocztowy ……………………  Miejscowość ……………………………………………………..

 

       Województwo …………………… Powiat ………………………….. Gmina ………………………...

 

       Adres zameldowania dziecka  (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

 

       Ulica ………………………………………………………….. Nr domu ……….. Nr lokalu ………..

 

       Kod pocztowy ……………………  Miejscowość ……………………………………………………..

 

       Województwo …………………… Powiat ………………………….. Gmina ………………………...

 

Dane  rodziców/prawnych opiekunów dziecka

 

     Dane matki / prawnego opiekuna dziecka

 

      Imię …………………………………………….  Nazwisko …………………………………………….

 

      Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………

 

    Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka

 

      Imię …………………………………………….  Nazwisko …………………………………………….

 

     Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

       Adres zamieszkania rodziców/ prawnych opiekunów

 

       Ulica ………………………………………………………….. Nr domu ……….. Nr lokalu ………..

 

       Kod pocztowy ……………………  Miejscowość ……………………………………………………..

 

       Województwo …………………… Powiat ………………………….. Gmina ………………………...

 

 

      Szkoła rejonowa (obwodowa):

 

     Nazwa ……………………………………………………………………………………………………..

 

      Adres ………………………………………………………………………………………………………

    

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO PRZEKAZANIA W SEKRETARIACIE SZKOŁY

WSZELKICH ZMIAN DOTYCZĄCYCH POWYŻSZYCH INFORMACJI

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

                        Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.

     Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu

w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności

dydaktyczno – wychowawczo - opiekuńczej Katolickiej Szkoły Podstawowej w Częstochowie przy ulicy Górna 12. Przetwarzanie danych osobowych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych

osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 833).

 

 

 

 

  Data przyjęcia zgłoszenia                                                    Podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

 

……………………………                                                   …………………………………….

Zegar

Kalendarz

Rok wcześniej Miesiąc wcześniej
Sierpień 2019
Miesiąc później Rok później
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
29 30 31 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 1

Imieniny