Dokumenty
KARTA ZAPISU DZIECKA
na rok szkolny 2019/2020
Proszę o przyjęcie dziecka do klasy drugiej Katolickiej Szkoły Podstawowej
w Częstochowie.
Dane osobowe dziecka
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
Imię ………………………. Drugie imię …………………… Nazwisko ………………………….
Data urodzenia …………………………… Miejsce urodzenia ……………………………………..
Adres zamieszkania dziecka
Ulica ………………………………………………………….. Nr domu ……….. Nr lokalu ………..
Kod pocztowy …………………… Miejscowość ……………………………………………………..
Województwo …………………… Powiat ………………………….. Gmina ………………………...
Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica ………………………………………………………….. Nr domu ……….. Nr lokalu ………..
Kod pocztowy …………………… Miejscowość ……………………………………………………..
Województwo …………………… Powiat ………………………….. Gmina ………………………...
Dane rodziców/prawnych opiekunów dziecka
Dane matki / prawnego opiekuna dziecka
Imię ……………………………………………. Nazwisko …………………………………………….
Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………
Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
Imię ……………………………………………. Nazwisko …………………………………………….
Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców/ prawnych opiekunów
Ulica ………………………………………………………….. Nr domu ……….. Nr lokalu ………..
Kod pocztowy …………………… Miejscowość ……………………………………………………..
Województwo …………………… Powiat ………………………….. Gmina ………………………...
Szkoła rejonowa (obwodowa):
Nazwa ……………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO PRZEKAZANIA W SEKRETARIACIE SZKOŁY
WSZELKICH ZMIAN DOTYCZĄCYCH POWYŻSZYCH INFORMACJI
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu
w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności
dydaktyczno – wychowawczo - opiekuńczej Katolickiej Szkoły Podstawowej w Częstochowie przy ulicy Górna 12. Przetwarzanie danych osobowych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 833).
Data przyjęcia zgłoszenia Podpis rodzica/prawnego opiekuna
…………………………… …………………………………….
